[서식1] 강사등록신청서

강사 등록 신청서

일반현황	성 명		생년월일
	주 소	※ 도로명 주소 기재 요망 (우편번호 : )
	연락처		근 무 처 (직장인일 경우)
	자 격 등록기관		등록번호 및 일자
강의분야
자기소개	※ 강의분야 관련 본인의 강점 등을 간략하게 기재
정보제공 동의사항	본 신청과 관련하여 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 강의경력 및 자격사항에 대한 개인정보를 수집하고, 평생교육관련 사업추진 목적의 정보이용 및 제공에 동의하십니까?				□ 동의함
					□ 동의하지 않음
상기 본인은 보령시평생학습관 강사 모집 요강의 제반조건을 숙지하고 붙임 서류를 구비하여 강사 등록을 신청합니다. 첨부서류 1. 이력서 1부 2. 강의계획서 1부 3. 졸업․경력 증명서 1부(해당자) 4. 자격증 사본 1부(해당자) 5. 개인정보 수집․이용 동의서 1부 년 월 일 신청인 이름 : (서명 또는 인) 보령시장 귀하

[서식2] 이력서

	사진 첨부		이 력 서
			성 명 (한글)			성 명 (한문)		생년월일
			연락처				E-mail
			주소
	학력사항	기 간		학교명(고교이상)				전공(학위)
	경력사항	기 간		근무 및 강의 기관				담당업무 및 강의명
	자 격 사 항	취득년월일		자격·면허증				시행처
	기타사항	기간(날짜)		전시(발표) 및 수상 내역				주관기관
	위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

※ 이력서 상에 작성된 강의경력 및 자격사항, 수상내역 등은 증빙자료가 제출되었을 경우에 한해 인정됨.

(발표 및 전시내역의 경우, 전시 카탈로그 및 학술지 등 증명할 수 있는 서류 제출)

[서식3] 강의계획서

강의계획서

강 좌 명				강사명
대 상				교육기간
강좌소개
수 강 생 준비사항		교 재	주교재명 : (교재비 : 원)
		재료비	총액 : 원 / 회당 : 원
		기타사항(준비물)
자격증 (자격증 강좌일 경우만 작성)		자격증명 (발급기관)			자격증 등록번호
		자격취득 이수기준			응시료 및 자격증발급비용
교 육 개 요
회차	강의 내용						교수방법		준비물 및 활용기자재
1							ex) PPT, 강의, 토론 등		ex)빔프로젝트, 엠프 등
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[서식4] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

정보의 수집․이용 목적	보령시 평생교육 강사 등록, 강사 관리 등에 이용
개인정보의 항목	신청자의 성명, 생년월일, 연락처, 이메일주소, 근무처, 주소, 학력․경력․자격사항, 기타사항
보유 및 이용기간	공문서보존기간(5년) 보유 및 이용
상기인은「개인정보 보호법」제15조에 의거 보령시 평생학습 강사 등록신청서를 제출함에 있어 위와 같은 정보를 보령시에 제공하는 것에 동의합니다. 다만, 개인정보 제공에 대한 동의는 거부하실 수 있으며, 이 경우 접수가 제한될 수 있습니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 보령시장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우 (* 동의서를 제출하지 않는 경우 신청서를 접수하지 않음)